深夜就業制限措置申出書時間外

総務部長殿（請求日）（請求者）氏名印

育児・介護休業法に基づき、次のとおり、深夜就業又は時間外就業の制限措置の適用を請求します。

記

（1）制限措置請求の理由

1. 小学校就学前の子がいるため。
2. 要介護状態の家族がいるため。

（2）（1） 1の場合

子が実子の場合	請求に係る子の氏名	生年月日	本人との続柄
子が養子の場合	請求に係る子の氏名	生年月日	本人との続柄
	養子縁組の効力が発生した日
子がまだ生まれていない場合	出産者の氏名	出産予定日	本人との続柄

（3）（1） 2の場合

対象家族の氏名
対象家族の状態
対象家族	配偶者 子 父母 祖父母 孫 兄弟姉妹
	(祖父母、孫、兄弟姉妹を選択の場合、下から扶養状態を選択してください。）
	同居し、扶養を、 している していない

（4）制限措置の適用期間　から　日まで

（5）その他の同居家族

氏名 （年齢）	健康状態	請求に係る子・ 対象家族との続柄	就労の有無
			日勤 深夜勤 交代勤

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